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    【智庫思享】張川川:職工醫保改革需打破地區分割

    來源:經濟日報 | 作者:張川川 | 時間:2021-04-29 | 責編:申罡

    文 | 張川川 浙江大學經濟學院百人計劃研究員


    近日,國務院辦公廳發布了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》。本次職工醫保改革將普通門診費用納入到了醫保統籌基金支付范圍,實現了普通門診的統籌保障;同時,通過擴大醫保個人賬戶使用范圍,實現了個人賬戶的家庭共濟。


    在《指導意見》正式發布之前,已經有針對特殊疾病的門診統籌保障,為實施覆蓋范圍更加廣泛的普通門診統籌保障積累了經驗;浙江、福建、四川等地也針對個人賬戶的家庭共濟保障模式進行了探索。例如,浙江省建立了個人共濟健康賬戶,賬戶內的資金可按規定供個人和納入賬戶的近親屬使用。


    總結前期政策實踐的經驗后,不難發現,無論是普通門診費用的報銷,還是個人賬戶的家庭共濟,都對基本醫保基金的統籌層次和異地就醫費用結算提出了很高的要求。


    按照我國社會保險法和基本醫保有關規定,各類人群按照屬地原則,根據自身情況參加所在統籌地區相應的基本醫療保險,同一統籌地區同一制度執行統一政策,實行基本醫保基金的統一籌集、使用和管理。理論上,醫保基金的統籌層次越高,醫療保險的互助共濟功能發揮得越充分、基金使用效率越高。但由于各地社會經濟發展程度、醫保政策制度、醫保基金收支狀況等存在差異,醫保基金統籌長期停留在地市一級,目前只有個別省份實現了省級統籌。醫保基金的統籌層次較低,導致我國基本醫療保險在政策制度、醫療服務協議管理、經辦服務和信息系統建設等諸多方面存在地區分割。


    本次職工醫保改革對醫保基金的統籌提出了更高要求:對于跨地市生活就業的人來說,如果不在常住地參保,就無法實現門診費用報銷,普通門診的統籌保障自然就無從談起;如果參保人員與其他家庭成員不在同一個統籌區域內參保,醫療服務協議、經辦服務和信息系統方面的地區分割也會導致個人賬戶醫療費用支付和核算困難,無法發揮個人賬戶的家庭共濟功能。


    因此,《指導意見》公布實施之后,需加快提高基本醫保基金統籌層次和實現異地就醫費用直接結算,做好制度銜接。考慮到基本醫保基金統籌層次和跨地區普通門診費用直接結算之間既有聯系又有區別,在組織實施上可以綜合考慮、靈活推進。


    首先,應綜合考慮醫保基金統籌層次改革和跨地區普通門診費用直接結算。異地就醫結算的難題根源,在于基本醫保的屬地化管理和醫保基金統籌層級較低,在社會經濟發展比較均衡、醫保政策較為統一的省份,應盡快實現醫保基金的省級統籌;對于長三角地區、珠三角地區等社會經濟發展一體化程度比較高的區域,可以探索實施區域內的基金統籌。一旦實現省內或區域內的基金統籌,至少省內或區域內的異地就醫費用直接結算問題可迎刃而解。


    其次,可以先行實現普通門診個人賬戶的全國統一結算。提高基本醫保基金統籌層次的主要困難,源于各地區醫保統籌基金收支狀況存在很大差異。個人賬戶資金屬于專款專用的家庭儲蓄賬戶,賬戶資金在家庭成員之間的調劑使用并不涉及統籌賬戶,存在較少的地區間和部門間利益沖突。因此,對醫保個人賬戶的經辦服務和信息管理等可以相對獨立于統籌賬戶進行,先行實現個人賬戶資金支付的全國統一結算。


    2018年以來,我國已經在多個省份試點普通門診費用跨省份直接結算試點。相關部門應當及時組織力量針對試點情況進行數據分析基礎上的政策評估,總結試點經驗,為完善制度方案和最終實現全國范圍內的跨地區普通門診費用直接結算提供科學依據。


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